Toestemming minderjarigen, kopie voor ouders van de cliënt

Ondergetekenden,

Praktijk:……………………………………………………………, en therapeut…………………………………….

En cliënt

…………………………………………………… uit  ………………………………………… (cliënt)

verklaren hierbij Energetische therapie te zijn overeengekomen.

De behandelingsovereenkomst wordt door de therapeut, indien mogelijk de cliënt en beide ouders ondertekend en brengt voor alle partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden.

Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaatsvinden.

Ondertekening:

Plaats………………………………………………… d.d. …………………………………………………

Therapeut,                                                                   De cliënt,

…………………………………………                   …………………………………………………

Ouder/verzorger 1,                                                      Ouder/verzorger 2,

…………………………………………                   …………………………………………………..

Bepalingen betreffende de behandelingsovereenkomst

De therapeut is gehouden te handelen conform de wettelijke regelgeving. De rechten en plichten van cliënt en hulpverlener zijn onder meer vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

De therapeut zal alleen een behandeling verrichten bij kinderen onder de 12 jaar in het bijzijn van een begeleider (ouder, verzorger of andere verantwoordelijk volwassene). Bij kinderen tussen de 12 jaar en 16 jaar is het bijzijn van een begeleider niet noodzakelijk. De therapeut die werkt met kinderen onder de leeftijd van 16 jaar sluit een schriftelijke behandelovereenkomst af met beide ouders.

De therapeut houdt een cliëntendossier bij. De cliënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier. Het dossier wordt in overeenstemming met de wettelijke bewaartermijn in totaal 20 jaar bewaard. In uitzondering op de wettelijke bewaartermijn, zullen bij plotseling overlijden van de therapeut de dossiers van de cliënten worden vernietigd.

De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van tevoren) af te zeggen, anders worden de kosten van de gereserveerde tijd (€75 of €50) in rekening worden gebracht.

De therapeut verplicht zich informatie over de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling. De cliënt verplicht zich in het anamnesegesprek relevante informatie aan de therapeut te verstrekken.

De therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van door de cliënt t.b.v. het dossier verstrekte gegevens (m.u.v. de gegevens waaromtrent de cliënt heeft verklaard dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische doeleinden).

De therapeut mag zonder toestemming van de cliënt geen bepaalde (be-)handelingen verrichten.

De therapeut verplicht zich de cliënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien haar behandeling niet geëigend en/of toereikend is.

Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden. Indien de hulpvrager voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij/zij deze eenzijdig beëindigen. Als de hulpvrager tegen het advies in van de therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de hulpvrager op verzoek van de therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de therapeut in het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.

De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten.

Betalingswijze van de behandelingen is contant aansluitend aan het consult.

Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt zich wenden tot de onafhankelijke klachtenfunctionaris. In de klachtenfolder en de klachtenregeling NIBIG staat meer informatie. Ook kan de cliënt zich richten tot de Stichting Tuchtrecht Beroepen Natuurlijke Gezondheidszorg (TCZ).